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内蒙古自治区深化医药卫生体制改革工作三年总结
来源: 自治区发改委医改办 发布时间: 2012-04-30

  2009年5月内蒙古自治区启动深化医药卫生体制改革工作以来,在自治区党委、政府的正确领导下和医药卫生体制改革相关单位的共同努力下,内蒙古自治区加强组织领导,逐步完善医改工作制度,以五项重点任务为核心,不断创新工作思维,结合实际打造亮点,三年医改重点任务基本完成。
  一、提高医改思想认识,加强工作组织领导
  (一)组建机构,加强领导,扎实做好规章建设工作。2009年5月,内蒙古自治区政府办公厅下发《关于成立自治区医药卫生体制改革领导小组的通知》,成立了医改工作推进组织机构。在征询各成员单位意见的基础上研究制定了领导小组办公室工作规则和成员单位职责分工。通过深刻学习领会中央精神,结合自治区实际,起草形成了《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革实施意见》和《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》两个医改主要文件,明确了内蒙古自治区医改的目标原则、总体思路和主要工作。为保证医改工作顺利推进,每年下发年度工作安排,明确各项改革任务和责任单位,并与各地签订责任书,在此基础上,根据推动工作的要求,各部门分别制定出台了医改配套政策文件,自治区医改工作的政策体系和制度框架得到了逐步建立和完善,保障了各项医改任务的顺利实施。三年来,内蒙古自治区始终把医改工作作为经济社会发展工作的重中之重,根据医改进程和专项工作的推进需要,多次召开专项工作会议,安排和部署有关工作。自治区先后多次召开医改领导小组工作会议和全区基本药物制度座谈会。此外,建立月通报、季考核、年评估制度,实行基层综合改革月调度制度。对各盟市、厅局信息报送工作提出要求,自治区医改办每月向国务院医改办报送一期医改月报、多期工作简报,每季度报送一期医改形势分析报告。编印医改动态,及时向自治区领导和部门反映医改工作进展情况。
  (二)保障投入,逐年增加,财政为医改工作保驾护航。医改实施三年来,内蒙古自治区积极调整财政支出结构,加大医改投入力度,2009-2011年,全区财政医疗卫生累计支出387亿元,比2008年的60亿元,新增投入327亿元。在基本医疗保障方面,2009-2011年全区医疗保障累计支出145.4亿元,其中,各级财政补助新农合和城镇居民基本医疗保险补助累计支出69亿元;城乡医疗救助资金三年累计支出10.4亿元。基本药物制度方面,2009-2011年,各级财政基层医疗卫生机构累计支出43亿元,其中2011年各级财政基层医疗卫生机构支出16亿元,同比增长16%。2010年起,自治区本级财政预算安排基层医疗卫生机构实施基本药物制度和综合改革资金7122万元。同时,全区所有旗县财政部门设立了药品采购周转金,保障基本药物及时采购。自治区本级财政预算安排嘎查村卫生室实施基本药物制度补助资金6500万元,2011年此项补助预算提高到7377万元。基本公共卫生方面,2009-2011年各级财政累计支出11亿元;重大公共卫生项目三年累计支出10亿元。公立医院改革方面,2009-2011年,各级财政公立医院累计支出106.4亿元,其中,中(蒙)医院和中医药累计支出22.2亿元。
  此外,内蒙古自治区积极支持政府办基层医疗卫生机构债务化解工作,2011年下达中央化解政府办基层医疗卫生机构债务资金5300万元。同时,通过对基层医疗卫生机构的化解债务资金的摸底,拟通过调整自治区财政支出方式对基层化解债务给予支持。经过各级财政部门不懈努力,为全面实施基本药物制度,深化基层医改,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医疗机构新的运行机制提供了财力保障,稳固了农村牧区三级基层医疗服务体系。
  (三)筹集资金、扩大救助人群、确保医改惠及全民。随着中央和自治区政府不断加大保障和改善民生投入力度,内蒙古城乡医疗救助的范围逐年扩大,救助基金规模、救助病种、报销比例明显增加。与此同时,强化医前、医中救助,推广“一站式”即时结算模式,实现城乡困难群众就医“随来随治,随走随结”。此外,内蒙古自治区根据重特大疾病广泛开展试点,2010年在全区范围开展农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点,患儿手术费用采取最高限价管理,患儿出院后限价内的费用由新农合按标准结算80%的费用,其余20%的费用由自治区通过医疗救助资金支付。
  (四)加强宣传,提振信心,不断把改革工作推向深入。为进一步做好全区医改宣传工作,三年来,内蒙古自治区始终坚持“贯穿一条主线,突出五个重点,健全四个机制”,全面开展医改宣传工作。工作中紧紧围绕基本医疗保障、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设、公共卫生服务均等化、公立医院改革五项内容展开强有力的宣传;自治区医改办注重与媒体部门的沟通配合、联手协作机制,积极做好舆情分析与医改宣传,及时让广大人民群众了解全区医改工作取得的进展和成绩。特别是进入2011年,自治区各主要媒体开展“医改在基层”系列报道,将从医改惠及民生方面对医改阶段性成果进行重点宣传报道,期间力争通过媒体推广少数民族地区的好经验、好做法、好典型。宣传中与各主要负责单位积极配合,报道各盟市在推动基本药物制度实施过程中的经验和做法。在推进基层医疗卫生机构综合改革及新旧机制平稳转换过程中的典型经验。宣传公立医院改革试点地区及其他地区开展体制机制综合改革试点的探索和创新。报道各地积极推进县级医院综合改革、控制医药费用、提升县级医院服务能力等方面的好经验。
  (五)开展调研,做好督导,确保政策方针顺利实施。
  医改实施以来,内蒙古自治区始终将督导调研与实际工作需要结合起来,本着一切工作从实际出发为根本出发点和落脚点开展工作。医改实施伊始,为准确掌握内蒙古医改基础,自治区医改办与卫生厅组成调研组赴自治区6个盟开展医改工作专题调研,了解地方医改情况。2010年3月1日至6日,自治区副主席刘新乐带队,有关部门负责同志组成调研组,赴安徽和江苏学习调研基层医药卫生体制综合改革试点等工作的经验和做法。进入2011年,以基本药物制度为抓手,内蒙古自治区加强了督查指导力度。分别于3月、8月、12月,由自治区政府办公厅责成发改、卫生、人社和财政部门牵头组成4个医改督查组,就年度医改任务部署情况、综合改革进展情况、年度医改任务完成情况,赴全区12个盟市开展了医改工作督导和调研,督查医改责任书进展情况。通过督导,增强了各地对医改工作紧迫性、重要性的认识,纠正了地方一些认识的偏差,确保年度各项任务的完成。
  二、医改五项重点改革工作进展情况
  (一)医疗保障扩面提高
  截至2月底,内蒙古自治区三项基本医保参加人数达到2144.13万人,其中新农合参合1240.17万人,参合率94.82%(国家任务90%以上);职工医保和城镇居民医保参保907.28万人,参保率91%(国家要求参保人数达到900万人,参保率提高到90%以上)。三项医保人数较2010年、2009年增加50万人、213万人。逐步提高新农合和城镇居民医保政府补助标准,从2009年的每人每年80元提高到2011年每人每年200元。全区100%的新农合统筹地区开展了门诊统筹,除巴彦淖尔市将于2012年3月开始实施城镇居民门诊统筹外的所有盟市(包括2个计划单列市)均开展了城镇居民门诊统筹工作。按照国家统一要求,调整基层收费项目,制定出台一般诊疗费收费标准。新农合政策范围内住院费用报销比例达到70%的盟市有 10个,占统筹地区的比例为83.33%;城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%的盟市有12个,占统筹地区的比例为92.31%;新农合所有统筹地区均实现了区域内医疗费用即时结报;所有统筹地区实现了职工和城镇居民医保区域内医疗费用即时结算。74个旗县(市、区) 新农合开展了按床日付费、按病种付费和门诊总额预付等支付方式改革,城镇医保付费方式改革也在积极推进。探索新农合重大疾病保障试点工作,农村牧区儿童先心病、重性精神病、终末期肾病、白血病以及耐多药结核、布病等纳入新农合大病保障范围。对蒙中医药实行特殊的报销政策,报销比例提高15-20%,起付线降低20%,并将蒙医整骨等诊疗费用纳入了报销范围。合理预期医保基金风险,控制结余率,新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。
  (二)国家基本药物制度逐步建立
  2010年7月,内蒙古自治区在国家307种基本药物的基础上,完成了对211种基本药物的增补。全区1576个政府办基层医疗卫生机构在2011年7月底全部实施了基本药物制度,实行基本药物零差率销售,覆盖率达到100%。截至2月底,全区12378个嘎查村卫生室中有10397个实行了一体化管理,其中9972个实施了基本药物制度。
  2010年底,内蒙古自治区编办按照农牧业户籍人口的1.3‰实行总量控制,将全区1379所苏木乡镇卫生院、21286个编制下达各盟市,社区卫生服务机构人员编制执行自治区编办《关于印发内蒙古自治区城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见的通知》(内机编办发〔2007〕32号)。在此基础上,各盟市按照综合改革要求开展相应改革工作。截止2011年10月底,内蒙古自治区所有政府办基层医疗卫生机构实施了苏木乡镇卫生院院长和城市社区卫生服务中心主任聘用;建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制,基本工资与绩效考核的比例为6:4,通过实行绩效有效拉开收入差距,基层工作者工资水平普遍提高300-500元不等;基层医疗卫生机构普遍开展了核定收入、核定支出工作,旗县级财政根据收支差额给予补助。
  为促进基层卫生机构综合改革工作深入推进,自治区按照国务院有关文件精神,分别制定了《内蒙古自治区人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(内政办发[2011]81号)和《内蒙古自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委财政厅卫生厅关于清理化解政府办基层医疗卫生机构债务实施意见的通知》(内政办发[2011]84号),明确了重点工作的任务目标和政策措施。2011年9月,自治区已就清理化解基层医疗卫生机构债务与各盟市签订了责任书,同时各盟市按照自治区统一部署要求,根据“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体目标,制定债务化解实施方案。截至目前,全区所有旗县已完成债务认定工作,并按照实施方案把认定的债务从基层医疗卫生机构剥离给旗县(市、区)人民政府。
  (三)基层卫生服务体系逐步建立
  从2009年至2011年,中央下达我区1631个基层医疗卫生机构建设项目。截至目前,完工项目679个,其中旗县级医院完工55个,完工率65.48%;苏木乡镇卫生院完工164个,完工率82.83%;嘎查村卫生室完工450个,完工率37.19%;社区卫生服务中心完工85个,完工率70.25%;重点蒙中医院全部完工。全区基层医疗卫生机构在岗人员全科医生转岗培训550人次已全部完成;完成苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务机构人员在岗培训5531人次(年度任务5296人次)、11528人次(年度任务11556人次)、2480人次。为苏木乡镇卫生院招聘执业医师25名。为乡镇卫生院招收275名定向免费医学生工作,经过核实,实际报到医学生为269名,经自治区医改办商卫生厅、教育厅后,采用从普通医学生中调剂的方式,补足2011年未报到的6个名额,该项工作任务已经完成。为确保前每个应设卫生室的嘎查村都有1所卫生室,每个嘎查村卫生室都有乡村医生的目标,切实改善和提高村卫生室的服务条件和水平,2011年9月份,自治区卫生厅对我区空白卫生室的嘎查村进行了摸底调查。经请示自治区人民政府,2012年3月,自治区医改办、财政厅、卫生厅结合我区实际共同研究制定了《内蒙古自治区嘎查村卫生室全覆盖建设方案》(内医改办字〔2012〕3号)。
  (四)公共卫生服务均等化逐年提高
  截止2月底,全区累计为1859.07万城乡居民建立健康档案,建档率达到75.83%,其中,城乡居民规范化电子健康档案建档人数为1311.8万人,电子健康档案建档率达到53.5%,达到责任书要求。全区高血压、糖尿病健康管理人数为113.59万人和28.45万人,重性精神疾病规范化管理人数2.04万人。
  重大公共卫生服务项目进展顺利。在全面完成前两年度任务的基础上,2011年度任务已经或基本完成。15岁以下人群补种乙肝疫苗20.6万人,完成年度任务的100.1%;农村牧区孕产妇住院分娩实际补助12.29万人,完成年度任务的102.5%;农村牧区妇女免费增补叶酸15.17万人,完成年度任务的126.4%;中央专项补助35-59岁农村牧区妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查13.81万人和1.53万人,分别完成年度任务的101.3%和128.1%。贫困白内障患者复明手术开展5232例,完成年度任务的104.6%;完成中央专项支持建设的农村牧区无害化卫生厕所2011年任务的106937座,完工率97.22%。
  (五)公立医院改革试点加快推进
  截至目前,全区有26所公立医院开展了改革试点,在推进管理体制、运行机制、监管机制等方面进行了积极探索。19所旗县级医院开展了综合改革试点。全区三级医院托管二级医院7所,组建医疗联合体5个,实行县乡村一体化管理的旗县7个,开展纵向技术合作的医院64所。有25所三级医院开展了预约诊疗服务。所有三级医院全部开展了优质护理服务,覆盖病房达40%以上。全区183所医院选择病种开展临床路径管理,其中三级医院平均选择了22个病种。启动了公立医疗机构全成本核算、跨行政区域设置医疗卫生中心工作。
  根据我们对与国家签订的2011年度五项重点改革责任书的66项目标任务进行的调度,截至2月底,责任目标已基本完成。未完成的任务是全区无害化卫生厕所建设工作。2011年任务11万座,由于地方配套资金不到位和施工期短等原因,任务中尚有3027座未完成。这项工作已经责成卫生厅抓紧补救,力争尽快完成三年任务。
  总体来看,内蒙古医改各项工作通过各方努力,成绩显著,年度医改任务基本完成。根据自治区卫生厅医改监测专题调查显示,与2008年相比,我区卫生事业取得了以下几方面的主要成效。一是居民卫生服务可及性提高。以最容易的方式到达最近医疗点的时间上,距离在5公里及以上的住户下降了0.6个百分点,时间在30分钟以上的住户降低了2.76个百分点。二是医保覆盖面扩大。与2008年相比,全区基本医疗保险参保率提高了13个百分点。三是居民住院自费比例明显降低。城乡居民住院患者中,自费比例下降了21.1个百分点。四是应就诊未就诊率和应住院未住院率降低。城乡居民的两周未就诊率较2008年下降了10.2个百分点,为68.4%;未住院率下降了14.6个百分点,为22.9%。五是基层就诊比例逐年增加。2010年,到基层医疗卫生机构就诊的患者比例为31.12%,与2008年(26.26%)和2009年(30.82%)相比,呈逐年上升的态势。
  三、医改工作存在的问题及其建议
  三年来,内蒙古自治区医药卫生体制改革取得了积极进展,但随着改革工作的不断深入,特别是基层医疗卫生机构综合改革过程中暴露的一些新问题,新情况,成为影响改革推进的重要因素,这些问题,一部分是由于客观条件造成的,一部分是由于改革不到位造成的,需要引起重视,积极解决。具体有以下几个方面:
  (一)客观条件不足造成的
  1. 卫生资源总量不足、配置不合理的矛盾进一步凸显。城乡和区域卫生事业发展不平衡,造成病人集中涌向医疗水平较高的大城市的大医院,而服务能力较弱的基层苏木乡镇卫生院和社区卫生服务机构少人问津。
  2.基层卫生技术人员匮乏。由于我区城乡差距大,基层卫生技术人员在工资收入、生活环境、技术发展、职称晋升等方面与城市有较大差距,各地基层医疗卫生机构普遍存在卫生技术人才匮乏的情况,技术水平和服务能力低下的矛盾更加凸显,基层首诊率低,特别是边远地区卫生技术人员由于病人较少,医技水平无法提高,造成了恶性循环。
  (二)改革不到位造成的
  1.由于长期基本医疗保障制度缺失,初步建立的全民医保制度还不健全,基金管理水平和使用效率还不高,另外,城乡基本医保制度分设,造成医疗保险基金管理成本高、医保信息不共享、重复参保等诸多问题。
  2.基本药物制度虽全面实施,也初步完成了基层综合改革,但基层综合改革建立的运行机制还不牢固,在运行中也出现了一些新情况和新问题。例如多渠道的补偿机制没有规范建立、绩效工资没有合理拉开收入差距、新一轮基本药物采购配送尚在实践运行中检验、违规使用非基本药物或加价销售的现象还存在等。
   3.非政府办社区卫生服务机构实施基本药物制度缺乏补偿政策。我区国有企事业单位等社会力量(森工、农垦和包钢等)举办的城市社区卫生服务机构,由于未纳入基本药物制度实施范围,不能享受与政府办基层机构同等的机构建设、经费补偿等政策待遇,制约了其在基层医疗卫生服务体系中作用的发挥。
  4.偏远地区公共卫生服务成本较高。国家确定的人均基本公共卫生服务经费25元,在农村牧区开展基本公共卫生服务经费不足的情况十分突出。和内地相比,内蒙古的广大牧区,开展基本公共卫生服务的成本的交通和人工费用往往远超出项目经费。各地普遍反映基本公共卫生服务经费不足,影响了项目开展的数量和质量。
  通过对内蒙古三年医改工作的回顾总结,我们认为为有效缓解人民群众“看病难、看病贵”和实现“人人享有健康”的目标,巩固和扩大综合改革成果,建议在今后的医改工作中还应注重以下几个工作:
  (一)保障基本药物供应。对基层基本药物目录进行动态调整,适当扩大范围,增加一些地方习惯用药和康复用药。对用量大、质量可靠的基本药物实行定点生产、国家定价。此外,对于能力较强,治疗顽症、急症有效的卫生院适当增开非基药门槛,使其能够最大限度的服务基层人民。
  (二)加快整合城乡基本医疗保障制度。三种制度、两个部门管理的模式造成了医疗保险基金管理成本、运行成本高,医保信息不共享,重复参保等诸多问题,也不利于统筹城乡发展,提升医保基金管理服务水平。国家应在制度顶层设计上尽快研究出台政策,整合城乡基本医疗保险制度,增强医保积极抗风险能力。
  (三)加强卫生信息化建设。卫生信息化是医改各项工作的重要保障和技术支撑,加快卫生信息化建设,对提高医疗卫生服务质量和效率,方便群众看病就医具有十分重要的意义。充分利用云计算模式,逐步实现统一高效、互联互通、信息共享、使用便捷的医疗卫生网底信息系统。
  (四)强化旗县级医院的公益性。据调研,我区旗县级医院的医疗服务收入占当地医疗总支出的30%左右,大批群众选择到三级医院就医,而三级医院的住院次均费用达到9026元,增加了就医负担。各级政府要强化投入责任,在旗县级医院推行综合改革,实施基本药物制度,逐步实行药品零差率销售,提高医护人员服务收费标准,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。
  (五)争取差别化的基本公共卫生投入政策。我区地广人稀,交通不便,特别是在广大牧区,开展基本公共卫生服务的成本非常高,交通和人工费用往往远超出项目经费。自治区要积极争取国家安排基本公共卫生资金时考虑人口密度因素,避免地方因交通成本高,影响公共卫生服务开展的效果。

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