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取消以药补医之后—探访准格尔旗县级公立医院改革
来源: 自治区发改委医改办 发布时间: 2012-07-11

  2010年,鄂尔多斯市准格尔旗在4家县级公立医院、14个卫生院、2个社区卫生服务中心全面推行药品零差率销售,并在县级公立医院探索取消以药补医。两年过去了,政府对公立医院如何补偿,如何建立新型医院治理结构,如何在确保公益性同时调动医务人员积极性?带着诸多问题,6月18日,我们走进准格尔旗进行探访。
  一块取掉两块补  政府落实补偿“不差钱”
  “取消以药补医说起来容易做起来难。”回想起2年前改革之初的情景,准格尔旗政府副旗长杨美荣发出这样的感叹。
  以药补医是旧的体制下长在公立医院身上的“瘤子”,要切除它就意味着在体制上动真刀,也意味着政府负担将会更大。虽然这几年准格尔旗财政基本还能负担,但怎么补?补什么?补多少?如果补偿不到位,医院正常运转和医务人员的积极性就会影响;如果监管跟不上,医院发展也将会走上偏路……方方面面的问题困扰着县委、县政府的领导们。“既然这个机制早晚要破除,那么早破、主动破、彻底地破要比晚破、被动破和拖泥带水地破要好得多,这是当时旗委、政府的态度。”杨美荣说。
  在系统地研究国家和自治区有关政策后,经过反复研究和论证,该旗终最选择了采取“财政补医”和“医保补医”两个路径。一方面,在对2007~2009年3年公立医院的用药和费用情况进行汇总分析后,旗财政拿出870万元,采取“先减后补”和“以奖代补”的方式,补偿县级公立医院取消以药补医以及价格因素造成的政策性亏损,并按人员编制数对医院事业发展经费进行重点投入。另一方面,通过逐步提高新农合、城镇居民医保的筹资和报销水平,以政府购买服务的方式,间接支持医院的日常运转。此外,该旗还制定了一项弹性补助政策,根据总体资源规划布局,适时对医疗机构基本建设和大型设备购置进行专项补贴。
  准格尔旗中心医院院长王子华给介绍,2010年至今,政府对医院投入将近3700万元。除去人员经费、设备购置、重点学科建设、人才培养、公共卫生服务外,基本建设经费也由财政兜着。由于补偿到位,医院发展建设没有受到任何影响。据了解,自2010年至今,在确保四家公立医院正常运转的同时,该旗还先后拿出1.6亿元用于大路医院的新建、旗中心医院和中蒙医院的改扩建,共为4家公立医院引进和招聘人员192人,派出医务人员外出“充电”151人。
  “政府的投入上去了,相应的监管机制和绩效考核机制必须要跟上,让政府投入见到效益,让群众得到实惠”,杨美荣对记者说。为了构建可持续发展的财政投入保障机制和制约机制,目前,该旗在将县级公立医院的补偿纳入财政预算基础上,正在着手制定公立医疗机构收支两条线管理办法,完善相关政策,以确保投入更明确,支出更透明。
  取消医院行政级别  重构公立医院治理结构
  2010年10月,配合取消以药补医,准格尔旗从人事制度改革入手,对县级公立医院改革动了“第一刀”。彻底取消了四家公立医院的行政级别,实行全员聘用制和院长任期目标责任制。在全旗范围公开选聘院长,并对公立医院实施“一抓一放”的管理政策。成立由卫生行政人员和医院管理专家组成的公立医院管理委员会,在卫生局设立常务委员会,将医院资产管理、财务监管、绩效考核、院长聘任职能和权限抓在管理委员会的手中。同时逐层下放公立医院的自主经营管理权,由院长提名聘任副院长、科室主任,由科主任按双向选择聘用医务人员。医院内部也成立了院务委员会,建立职代会制度,实行民主管理和民主决策。
  公立医院管理委员会成立后,围绕体现公益性的核心,建立了完善的绩效考核制度。在对医院和院长考核中,除强调国有固定资产的保值增值和严禁举债建设外,不再追求经济收入指标的增长,反而设置了若干条制约医院的“硬杠杠”:参照国家及区内标准设定不同类别医院的人均门诊和住院费的上限;药品集中招标采购率要达到100%,收入比例不得超过总收入48%;基本药物使用率达要到40~50%;每年推广适宜技术和引进新技术各不能少于2项等等。同时,针对医疗安全、公共卫生服务、医院信息化、临床路径和单病种限价管理等,也列出了详尽的指标。卫生局和社保局也从支付制度角度,提出对卵巢囊肿等20个病种实施按病种定额付费的要求。
  医院管理委员会每年组织管理人员对医院进行不少于4次的督查,在各机构之间开展互查、互评、互促和互学,督促医院持续改进管理和服务。每半年对医院考核1次,年终进行综合考核。对完不成指标的进行警告和处罚,对触碰“高压线”的进行重罚。2011年,该旗一家医院因人均医药费用超标,被当场从“以奖代补”经费中罚扣45万元。在治理抗生素滥用中,该旗还先后叫停了13种使用异常的抗生素药品,对22个品种限制使用。
  改革初期,针对医院管理委员会的真查和真罚,很多院长有意见,认为指标过严格,处罚过严厉,但运行一段时间后,院长们发现这也是在帮着医院抓管理促规范,态度逐渐由抵触转为主动配合。“实行新的医院管理模式后,院长们真正卸掉了行政业务的包袱,不用花时费力再去跑钱、跑项目,能够把更多的精力花在医院的精细化管理以及如何为老百姓提供优质服务上”,准格尔旗卫生局长李树林说。
  双重措施保护积极性  促进医生诊疗行为理性回归
  推行取消医药补医的改革之初,对于如何保护和调动医务人员的积极性,成为旗政府和卫生行政部门最为头疼的事。为此,该旗制定实施了“主动保护”和“被动保护”两项策略。
  主动保护就是建立完善科室和人员的绩效考核与激励分配机制。基本工资90%由财政保障,绩效工资靠提供服务来挣,多劳多得、优绩优酬,向一线倾斜,确保人员的收入不降。各医院还结合实际制定了一系列奖励政策,比如设立院长奖励基金、科研成果奖、委屈奖、避险奖、出勤奖和道德奖等,调动医务人员各方面的积极性。“以前医护人员值一个夜班是20元,现在80元,医院还积极鼓励人员外出进修,奖金照发。待遇保证了,激励措施跟上了,各科室都在想方设法提高业务、改善服务。”旗中心医院神经外科医生王国瑞坦率地说。
  被动保护是医院对各个科室的考核不再盯收入指标,而是将服务质和量作为重点,参照医院管理委员会的要求,对各科室人均门诊和住院费用、天数及药品使用比例划定上限,对虚挂病床、轻病住院、不合理用药检查、违规收费、出院带药、单病种定额收费等进行明确界定。倒逼科室和医务人员主动控费,提高质量。在旗中蒙医医院,记者翻开该院年度综合目标考核表,发现对各科室量化考核指标规定得非常详细。比如:重症医学科人均住院费上线是3900元,急诊科人均门诊费用上限108元;外科药品使用比例不得高于30%,儿科平均住院天数不高于7天等等。
  据该院院长刘二亮介绍,医院每月组织人员下到科室,对照指标逐条进行考核,发现问题及时整改,通过处方点评、用药公示等制度进行规范,对违规行为进行处罚。实行门诊、住院均次费用双控后,彻底切断了医生开处方、检查费与个人收入挂钩的利益链条,促进了医生的诊疗行为的理性回归。
  据年初旗卫生局对四家公立医院改革前后门诊、住院人次和费用统计结果显示,2011年与2008年比,门诊人次由51.7万增加到98.3万;住院人次由1.9万增加到3.05万;次均门诊费用由93.25元下降到78.66元,住院费由2592元下降到2273元,呈现“两增两降”趋势。“现在的医院条件好了,技术水平高了,住院费用也低了,一样是看病,有钱我们也不会再往外地走。”正在准格尔旗中心医院心内科住院的患者包克图高兴地说。

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